Haruzame sprl Av de Levis Mirepoix 125 1090 Bruxelles Étape 1 de 4 25% FICHE D’INSCRIPTION SUR LISTE D’ATTENTE POUR ENTREE à LONG TERME (plus de 3 mois) CE DOSSIER NE VAUT QUE POUR UNE INSCRIPTION SUR UNE LISTE D’ATTENTE ET SON DEPOT NE VAUT EN AUCUN CAS ADMISSION. Si vous souhaitez une visite, veuillez prendre rendez-vous au 02/372 5100 ou au 02/372 5105 ------------------------------------------------------------------------------ Choix de la maison de reposNeufvillesMontignies-sur -SambreSaint-GhislainSoigniesUcclesNom Prénom Nom de Jeune fille Nom Date de naissance Lieu de naissanceAdresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanÅland IslandsAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBouvet IslandBrésilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarrussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineChristmas IslandCocos IslandsColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCook IslandsCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)ÉthiopieFalkland IslandsÎles FéroéFidjiFinlandeFranceFrench GuianaPolynésie françaiseFrench Southern TerritoriesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsle of ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanLao People's Democratic RepublicLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacauMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNew CaledoniaNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiueNorfolk IslandCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarRéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudSouth GeorgiaCorée du SudSouth SudanEspagneSri LankaSoudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTurks and Caicos IslandsTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayUS Minor Outlying IslandsOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis and FutunaWestern SaharaYémenZambieZimbabwe Pays Numéro de la carte d'identité*Numéro d'affiliation mutuelleNuméro se trouvant sur la vignetteSituation familiale* Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf/veuve Consentement de la personne à la demande ?OuinonNom de la personne de référence à contacter Prénom Nom TéléphoneLien de parantéNom de la personne de référence à contacter (deux) Prénom Nom TéléphoneLien de paranté Type de chambre souhaitée Commune Privée La personne accepterait une chambre commune avant un transfert dans une chambre privée oui non